FAX注文用紙

室屋長兵衛FAX番号0766-21-1190

ご依頼主	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
	ご住所
	フリガナ	備考
	お名前

お届け先１	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
	ご住所
	フリガナ	備考
	お名前
のし	のし不要 お中元 お歳暮 粗品 景品　 内祝い　 お祝い　その他（　　　　　　）	包装必要 包装不要
配達	年　　　　月　　　　日　　 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時 18時〜20時・ 20時〜21時 を希望	商品名 品番 金額　　　　　　　　　円　　　　　個

お届け先２	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
	ご住所
	フリガナ	備考
	お名前
のし	のし不要 お中元 お歳暮 粗品 景品　 内祝い　 お祝い　その他（　　　　　　）	包装必要 包装不要
配達	年　　　　月　　　　日　　 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時 18時〜20時・ 20時〜21時 を希望	商品名 品番 金額　　　　　　　　　円　　　　　個

お届け先３	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
	ご住所
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	お名前
のし	のし不要 お中元 お歳暮 粗品 景品　 内祝い　 お祝い　その他（　　　　　　）	包装必要 包装不要
配達	年　　　　月　　　　日　　 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時 18時〜20時・ 20時〜21時 を希望	商品名 品番 金額　　　　　　　　　円　　　　　個

お届け先４	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
	ご住所
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のし	のし不要 お中元 お歳暮 粗品 景品　 内祝い　 お祝い　その他（　　　　　　）	包装必要 包装不要
配達	年　　　　月　　　　日　　 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時 18時〜20時・ 20時〜21時 を希望	商品名 品番 金額　　　　　　　　　円　　　　　個

お届け先５	郵便番号	電話番号 　　　　　　　（　　　　） 携帯番号
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	お名前
のし	のし不要 お中元 お歳暮 粗品 景品　 内祝い　 お祝い　その他（　　　　　　）	包装必要 包装不要
配達	年　　　　月　　　　日　　 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時 18時〜20時・ 20時〜21時 を希望	商品名 品番 金額　　　　　　　　　円　　　　　個

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